Krizové opatření vlády k omezení pohybu od 1. 3. 2021 FORMULÁŘ NA CESTY

Doklad podle bodu III. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. 2. 2021

Já níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………………

adresa: ………………………………………………………………………………………………………….

číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………………………..

uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště[1]):

   cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,

   zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,

   vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,

    výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění

bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,

ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,

individuální duchovní péče a služby,

veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,

služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,

veterinární péče,

   účast na pohřbu,

   vzdělávání včetně praxe a zkoušek,

   účast na hromadné akci,

   vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)

   výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to

za tímto konkrétním důvodem …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:

……………………………………………………………………………………………………………...

 

uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa: ………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Podepsáno v den, hodinu: ………………………………..         Podpis: ……………………………….



[1] Slouží i pro návrat zpět.